Febre Maculosa

Febre Maculosa (FM) é uma doença febril aguda, de gravidade variável, que se apresenta desde formas assintomáticas a formas graves, com elevado grau de letalidade. É uma doença de notificação compulsória.

A FM causada pela bactéria Rickettsia rickettsii é a riquetsiose mais prevalente no Brasil, apesar de riquetsioses por outras espécies terem sido identificadas em diversas regiões, como a Rickettsia parkeri.

Rickettsia rickettsii e Rickettsia parkeri são bactérias gram negativas intracelulares obrigatórias.

O principal vetor, no Brasil, é o carrapato, principalmente o do gênero Amblyomma. A transmissão se dá pela picada do carrapato e, geralmente, quando este fica aderido ao corpo por no mínimo 4 a 6 horas.

Os principais hospedeiros são o cavalo, o gambá, o cão e a capivara que têm papel importante na transmissão da febre maculosa.

Em nossa região, circuito das águas paulistas, um hospedeiro amplificador de grande importância é a capivara, muito presente em nossos parques.

O período de incubação da doença é de 2 a 14 dias.

Dados do Sinan (Sistema de Identificação de Agravos de Notificação) indicam, no estado de São Paulo, 33 casos confirmados de febre maculosa até o dia 01/08/2018, com 15 mortes. Dados atualizados estão disponíveis em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/agosto/06/obito-fmb-01-08-2018.pdf

No Brasil são conhecidos 3 perfis epidemiológicos da Febre Maculosa:

1 – Febre Maculosa predominante na região sudeste do País:

Agente: R. rickettsii

Vetor: Carrapato Amblyomma sculptum (= A. cajennense) (conhecido como carrapato estrela)

Hospedeiros: cavalos e principalmente a capivara, sendo esta considerada hospedeiro amplificador natural. Caso um carrapato não infectado sugue um animal infectado, este transmitirá a bactéria ao carrapato, infectando-o. Além disto, esses animais são transportadores dos carrapatos infectados

Quadro clínico: tipicamente caracteriza-se por febre de início abrupto, erupção cutânea, manifestações icterohemorrágicas, evolução rápida, grave e alta letalidade.

O exantema maculopapular, principalmente na palma das mãos e planta dos pés é o sinal mais característico, mas pode estar ausente. Quando presente aparece no quinto dia da infecção. Em situações mais graves o exantema pode se tornar petequial e depois hemorrágico. Em pacientes não tratados as equimoses evoluem, se juntam e podem levar à necrose, principalmente nas extremidades.

Casos mais graves apresentam-se com edema nos membros inferiores; hepatoesplenomegalia; manifestações renais com azotemia pré-renal; manifestações gastrintestinais como náusea, vômito, diarreia e dor abdominal; manifestações pulmonares como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar; manifestações neurológicas graves, como déficit neurológico, meningite ou meningoencefalite; manifestações hemorrágicas como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar.

Casos suspeitos são indivíduos que têm febre de início súbito, cefaleia, mialgia e história de contato com carrapato, ou ter frequentado área sabidamente de transmissão da doença nos últimos 15 dias; ou indivíduos que apresentem febre de início súbito, cefaleia e mialgia seguidas de aparecimento de mácula-papular entre o 2º e 5º dias de evolução, ou manifestações hemorrágicas.

Sexo e faixa etária predominante: Mais de 70% dos casos são em adultos do sexo masculino.

Sazonalidade: meses de junho a novembro.

2 – Febre Maculosa predominante na região metropolitana de São Paulo.

Agente etiológico: Rickettsia riquetsii

Vetor: Amblyomma aureolatum

Hospedeiros: Animais domésticos, principalmente cães e gatos que têm acesso a fragmentos de Mata Atlântica

Quadro clínico: tipicamente caracteriza-se por febre de início abrupto, erupção cutânea, manifestações icterohemorrágicas, evolução rápida, grave e alta letalidade

Sexo e faixa etária: Incidência de casos nos dois sexos, porém há uma grande porcentagem de crianças infectadas, inclusive bebês.

Sazonalidade: Não há

3 - Febre Maculosa associada à escara de inoculação, predominante em áreas de Mata Atlântica nas regiões sul, sudeste e nordeste:

Agente etiológico: Rickettsia sp. cepa Mata Atlântica

Vetor: Amblyomma ovale

Hospedeiros: Cães que têm acesso à Mata Atlântica (de onde vêm parasitados pelo Amblyomma ovale.

Quadro clínico: febre, escara de inoculação, erupção cutânea e linfadenopatia, tendem a ser menos severas ao quadro clínico desencadeado por R. rickettsii. Pelos casos confirmados a evolução da doença não é grave e sem letalidade associada.

Pesquisas recentes indicam um possível quarto perfil, associado à escara de inoculação, no Pampa Brasileiro (Rio Grande do Sul), onde foram coletados carrapatos do gênero Amblyomma tigrinum infectados com a espécie patogênica Rickettsia parkeri em áreas rurais, com relatos prévios de febre maculosa em humanos. Este perfil é semelhante ao padrão epidemiológico sugerido em algumas regiões da Argentina, onde A. tigrinum é apontado como o vetor da R. parkeri e também em outros países, onde Amblyomma triste e Amblyomma maculatum são vetores reconhecidos de R. parkeri para humanos.

A confirmação dos casos se dá por um dos critérios:

1 - Laboratorial: indivíduos cujos sinais e sintomas atendem à definição de casos suspeitos e que os exames laboratoriais sigam os critérios definidos:

a – Imunofluorescência indireta (padrão ouro): os anticorpos começam a ser detectados entre o 7º e 10º dias da doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças, porém os anticorpos IgG, que aparecem logo em seguida, são específicos. É necessária a primeira coleta no início dos sintomas e segunda coleta ente o 14º e 21º dias. As amostras devem ser analisadas de forma pareada e a confirmação diagnóstica se dá por primeira amostra negativa e segunda com título > ou igual a 128, ou aumento de 4 vezes o título entre a primeira e a segunda amostra. O resultado deve ser interpretado pelo médico, utilizando-se dos critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Em caso de indivíduo com estado clínico-epidemiológico sugestivo e que a antibioticoterapia tenha sido instituída muito precocemente, e os resultados da sorologia não apresentem o padrão esperado, é recomendável uma terceira análise após 14 dias da segunda.

Veja exemplos de interpretação dos resultados:

b - Imuno-histoquímica reagente.

c - Biologia Molecular (PCR) detectável

d - Isolamento em cultura do agente etiológico.

2 - Clínico-epidemiológico: Este critério também pode ser utilizado quando o indivíduo foi a óbito e que tenha apresentado sinais e sintomas compatíveis com a doença, que tenha apresentado picada de carrapato e/ou relatado contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou vínculo com casos confirmados laboratorialmente, não tendo sido possível a coleta para a realização de exames.

O tratamento é realizado com antibióticos. Geralmente quando o tratamento é eficaz a febre desaparece entre 24 e 72 horas após seu início. Não se recomenda antibioticoprofilaxia para indivíduos assintomáticos que tiveram contato com carrapato

Casos suspeitos devem ser encaminhados imediatamente ao serviço de saúde, pois o sucesso do tratamento está estreitamente relacionado à sua precocidade. Quanto mais cedo dá-se início ao tratamento, maiores são as condições de cura. Os cuidados com o paciente são permanentes e contínuos, podendo haver necessidade de tratamento em unidade de tratamento intensivo.

A principal medida de controle da febre maculosa é a informativa. A população deve ser informada das características clínicas da doença, as áreas de risco, o vetor e os procedimentos a serem tomados em casos suspeitos. Deve-se evitar locais com presença possível de carrapatos, e quanto necessidade de frequentá-los, tomar as medidas mínimas necessárias, como o uso de botas e roupas compridas (calça e blusa) e de preferência da cor branca, o que facilita o achado do carrapato, caso este exista, e examinar o corpo com frequência, pois quanto menos tempo o carrapato fica aderido ao corpo menores são as chances de infecção. Importante não esmagar o carrapato com as unhas, já que pode haver contaminação através de pele, caso haja lesões. A população deve informar ao serviço de vigilância epidemiológica da cidade de lotes abandonados, para que seja providenciada a capina do mesmo. A equipe de zoonose dos municípios também deve promover ações preventivas de controle de carrapatos nas áreas rurais e urbanas.

Por Rosiane e Silva Menezes Ferrão

Farmacêutica-Bioquímica pela UFMG

Especialização em Análises Clínicas pela USF

Bibliografia

1 - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância em Saúde. 2º edição, 2017. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_volume_unico_2_ed.pdf. Acesso em 15/08/2018

2 - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Febre Maculosa de A a Z. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/febre-maculosa

3 – USP. Capivara é hospedeiro amplificador da bactéria causadora da febre maculosa. Agência USP de Notícias. Disponível em http://www.usp.br/agen/?p=6114. Acesso em 15/08/2018