Sífilis

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST), causada pela bactéria Treponema pallidum. É uma infecção exclusiva dos humanos.

O número de casos de sífilis tem crescido nos últimos anos. Acredita-se que este aumento pode ser, em parte, pelo aumento do número de testagens devido à implantação dos testes rápidos na rede pública de saúde e em parte pelo descaso ao uso de preservativos sexuais.

A OMS estima que sejam 12 milhões de infectados por ano no mundo e 1 milhão de gestações com sífilis por ano.

O Treponema pallidum é uma bactéria espiralada, do grupo das espiroquetas. Move-se em rotação ao longo do seu eixo e faz movimentos para frente e para trás, o que facilita a transmissão através do tecido do hospedeiro. Tem alta virulência, facilitada pelas características de mobilidade e quimiotaxia que tem e pode sobreviver por horas no meio úmido, porém possui baixa resistência ao meio ambiente e ao uso de sabão e desinfetantes.

A penetração do treponema é facilitada pela fricção durante o ato sexual. A resposta local resulta em ulceração e erosão no local da penetração e a resposta sistêmica resulta em complexos imunes que podem atingir e depositar em qualquer órgão.

É uma doença de notificação compulsória. Além dos agravos da própria doença ela é porta de entrada para o vírus HIV através das lesões sifilíticas

Até o momento não foi possível o cultivo dos treponemas.

Seus modos de transmissão principais são as vias sexuais e a via vertical, neste caso, principalmente, quando a mãe não faz tratamento ou este é inadequado, e principalmente nos estágios iniciais da infecção. Pode ocorrer, também, transmissão de mãe para filho no momento do parto, por meio das lesões sifilíticas da mãe na região genital, porém esta situação é mais incomum.

Se não tratada a doença pode se tornar crônica, com sequelas que são irreversíveis, levando à deficiência visual, perda auditiva, derrame cerebral e outros problemas neurológicos em adultos. Em mulheres grávidas, pode causar natimortos e consequências significativas para a saúde dos recém-nascidos.

Apresenta alternância entre períodos clinicamente bem distintos e períodos de latência, onde não se observam sinais ou sintomas, o que dificulta o diagnóstico. Não existe vacina contra a sífilis e a doença não leva à imunidade, sendo assim, uma pessoa pode se infectar por mais de uma vez. Quando não tratada, 30% dos indivíduos evoluem para a cura natural, 35% permanecem no estado de latência e o restante progride para sífilis terciária.

1. Sífilis primária:

Caracterizada pelo cancro duro, também chamado de protossifiloma. Como o próprio nome diz, o cancro é duro, é indolor, não apresenta inflamação, tem bordas endurecidas e o fundo é limpo, contendo um material seroso. Principalmente nas mulheres é uma lesão de difícil identificação, por ser indolor e se apresentar, normalmente, na região genital, porém é uma lesão que aparece no local da inoculação, ou seja, qualquer parte do corpo. Esta lesão é rica em bactérias. A lesão aparece entre 10 e 90 dias após o contágio, em média 3 semanas. Esta ferida desparece sem deixar cicatriz, normalmente entre 2 a 6 semanas.

2. Sífilis secundária:

Após o desaparecimento do cancro a doença entra em estágio de latência, que pode durar de 6 semanas a 6 meses, em média 6 a 8 semanas, e em seguida ativa novamente. Nesta etapa há acometimento de órgãos internos e pele. Na pele aparecem manchas vermelhas, normalmente simétricas, que não coçam e não doem. O aparecimento das manchas nas palmas das mãos e plantas dos pés é um sinal bem característico. Aparecem primeiramente como máculas mas em seguida podem aparecer como pápulas que têm uma descamação na periferia. São extremamente ricas em treponemas. É comum o aparecimento de alopécia em clareira e perda das sobrancelhas. Na face as lesões apresentam-se, normalmente, ao redor da boca e nariz. Nesta fase pode ocorrer febre, mal-estar, mialgia, cefaleia e normalmente é acompanhada de linfadenopatia. Raramente pode ocorrer comprometimento hepático, meníngeo ou ocular. Os sintomas podem desaparecer em semanas.

Neste estágio a resposta imune está bastante ativa, com intensa produção de anticorpos, sendo assim, os testes não treponêmicos apresentam altos títulos mas os testes treponêmicos também apresentam resultado reagente.

Esta fase apresenta-se com alternância entre períodos de latência e períodos de reativação da doença, sendo os períodos de latência cada vez mais longos.

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3. Sífilis latente:

Esta fase apresenta-se com alternância entre períodos de latência, onde não há sinais ou sintomas, e períodos de reativação da doença, sendo os períodos de latência cada vez mais longos. Neste período há detecção de anticorpos.

4. Sífilis terciária:

Esta fase é rara, pois geralmente os pacientes recebem antibióticos para outras doenças, em várias fases da vida, mas que também são eficazes contra o treponema. Pode surgir entre 2 e até 40 anos após a infecção primária. As lesões envolvem pele, mucosas, sistema cardiovascular e nervoso. Formam as chamadas gomas sifilíticas, que são lesões tumorais com tendência à liquefação. Esta fase pode ser fatal.

Quando atinge o sistema cardiovascular pode causar a aortite, que pode provocar aneurisma e insuficiência da válvula aórtica. O treponema pode atingir as meninges. Neste caso, normalmente 70% dos casos desaparecem sem tratamento porém, se a infecção persiste o quadro é denominado de neurossífilis. A neurossífilis pode ser assintomática, quando os exames do líquido cefalorraquidiano apresentam alterações, porém não há sinais clínicos da doença, ou podem ser sintomáticos, com meningite, atrofia do nervo óptico, paralisia geral e demência.

Manifestações de acordo com a evolução e estágios da sífilis adquirida:

SÍFILIS CONGÊNITA:

A sífilis congênita ocorre pela transmissão do Treponema pallidum da mãe para o filho através da via transplacentária. Pode ocorrer infecção no momento do parto, mas esta situação é menos comum. Pode ocorrer, também, pelo ato de aleitamento, porém somente no caso de lesão mamária. Sendo assim, como regra geral o aleitamento é indicado, pois o leite materno não é condutor da bactéria. A transmissão pode ocorrer em qualquer idade gestacional e em qualquer fase da doença da mãe, porém na fase inicial da doença, quando o número de treponemas circulantes é maior, há maior probabilidade de infecção. Fetos de mães sifilíticas apresentam alta taxa de mortalidade, podendo chegar entre 40% e 50% de abortamentos, óbito fetal ou morte neonatal. 25% das crianças apresentam baixo peso e 25% nascem com sífilis congênita. Aproximadamente 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento.

As manifestações da sífilis congênita de dividem em congênita precoce, quando se manifesta antes dos 2 anos de vida e congênita tardia, quando se manifesta após 2 anos de vida.

Manifestações clínicas de acordo com a evolução e estágios da sífilis congênita:

O Ministério da Saúde preconiza o teste rápido para todas as gestantes. É um teste treponêmico, de fácil realização. A contra-indicação é para gestantes que já tiveram sífilis e foram adequadamente tratadas, porque por ser um teste treponêmico, ele é continuamente positivo após tratamento.

SÍFILIS OCULAR:

Segundo matéria publicada em 23/08/2018, no Jornal da USP, tem aumentado os casos de sífilis ocular. A pesquisa foi realizada por 4 centros médicos do Brasil, nos últimos 2 anos e meio e publicada na Scientific Reports, do grupo Nature. O professor João Marcello Furtado, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, um dos pesquisadores que assina o estudo, diz que a sífilis ocular deve ser investigada em todos os casos de inflamação intraocular, denominada uveíte, e que os casos de sífilis diagnosticados devem ser encaminhados ao oftalmologista para pesquisa de sífilis ocular. O CDC (Center for Disease Control and Prevention) que é o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, também registrou aumento das taxas de sífilis ocular. A principal queixa dos pacientes com a doença é a baixa visão. Exames revelam que estes indivíduos apresentam alterações anatômicas, estruturais e funcionais dos olhos, como o deslocamento da retina.

A PORTARIA n°2.012, DE 19 DE OUTUBRO DE 2016 revoga a Portaria nº 3.242/GM/MS, de 30 de dezembro de 2011 e aprova o Manual Técnico para o Diagnóstico da Sífilis.

Para um adequado diagnóstico laboratorial deve-se conhecer a fase da doença. São duas as categorias de testes, os diretos e os indiretos. Os testes diretos são aconselháveis na fase inicial da doença e os testes indiretos devem ser realizados somente depois da 2º ou 3º semanas após o aparecimento do cancro, que é quando os anticorpos aparecem.

1. PESQUISA DIRETA

1.1 - Microscopia em campo escuro:

• Tem sensibilidade de 74 a 86%.

• A especificidade pode alcançar 97%

• Pesquisa direta da linfa da lesão, ao microscópio de campo escuro.

• Há visualização do Treponema pallidum vivo e móvel

1.2 - Imunofluorescência direta:

• Altamente específico.

• Tem sensibilidade maior que 90%.

1.3 - Exame de material corado e biópsias

• Coloração feita com Fontana Tribondeau (utiliza a prata, que impregna na parede do treponema), Método de Burri (utiliza a tinta da China – tinta nanquim), Giensa (mais difícil visualização) ou Levaditi (que utiliza a prata em cortes de tecidos).

Um exame negativo não exclui a doença, já que algumas situações podem acontecer, como por exemplo: o número de treponemas na amostra ser insuficiente para sua identificação, a lesão estar próxima da cura natural ou o paciente ter recebido tratamento sistêmico ou tópico.

Pode ocorrer, também, a positividade no teste de microscopia direta porém os testes sorológicos apresentarem-se negativos. Isto indica que o indivíduo foi recentemente infectado, não havendo, ainda, a produção de anticorpos.

2. PESQUISA INDIRETA – PROVAS SOROLÓGICAS:

Dividem-se entre testes treponêmicos, quando há detecção de anticorpos específicos contra o T. pallidum e testes não treponêmicos, que utiliza um antígeno constituído de lecitina, colesterol e cardiolipina purificada. A cardiolipina é constituinte da parede do T. pallidum. Normalmente estes testes são positivos a partir de 10 dias do aparecimento da lesão primária.

2.1 Testes não treponêmicos:

2.1.1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

É um teste de floculação que utiliza uma suspensão antigênica, em forma de micelas, que contêm lecitina, colesterol e cardiolipina. O Treponema tem em sua composição cardiolipina, sendo assim o organismo de um indivíduo infectado produz anticorpos anti-cardiolipina. Se estes anticorpos estiverem presentes na amostra haverá reação antígeno (da suspensão) / anticorpo (do soro do indivíduo), formando, assim, flocos ou grumos, que podem ser pequenos ou grandes, mas que são facilmente visualizados à microscopia.

Estes anticorpos anti-cardiolipina não são específicos para a sífilis, podendo ocorrer reações falso-positivas em outras doenças, por exemplo doenças auto­-imunes como no Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e em algumas doenças virais como mononucleose infecciosa, varicela, sarampo e hepatites e também pode ser falso positivo na gravidez. Sendo assim um teste de VDRL positivo, isoladamente, não é diagnóstico definitivo, sendo considerado um teste de triagem, e para a confirmação da sífilis é necessária a realização de teste treponêmico.

Títulos baixos de testes treponêmicos, isoladamente, somente devem ser considerados como cicatriz sorológica se estes títulos são persistentemente baixos e o indivíduo foi adequadamente tratado, pois baixos títulos em uma única amostra pode ser, também, uma infecção recente. Baixos títulos persistentes de VDRL (abaixo de 1/4), sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida é considerado como infecção latente tardia, e deve ser tratada.

Títulos muitos altos de anticorpos, o que acontece especialmente na sífilis secundária, podem levar a resultados falso-negativos. É o chamado efeito prozona. Isto acontece quando há uma relação muito desproporcional entre antígenos e anticorpos na reação. Por isso é essencial que todas as amostras sejam testadas em amostras sem diluir e diluídas 1/8.

Em caso de reação reagente deve seguir-se à diluição seriada da amostra e o título será a última diluição onde a reação foi positiva.

2.1.2. Outros testes:

Existem outros testes, também com a mesma metodologia de floculação. São modificações do VDRL que visam aumentar a estabilidade da suspensão antigênica, possibilitar a utilização de plasma (RPR e TRUST) e permitir a leitura do resultado a olho nu (RPR e TRUST).

• O RPR (do inglês, Rapid Test Reagin)

• USR (do inglês Unheated Serum Reagin)

• TRUST (do inglês ToluidineRed Unheated Serum Test)

Os diferentes testes não treponêmicos têm uma sensibilidade e especificidade semelhantes, sendo assim, diferenças de até um título entre resultados de testes diferentes são considerados comparáveis.

Se o tratamento da sífilis primária e secundária for bem instituído, espera-se queda de 2 títulos em um período de 3 meses e 3 títulos em um período de 6 meses, podendo até se tornarem indetectáveis em 1 ano.

Vantagens dos testes não treponêmicos:

• Baixo custo

• Fácil realização

• Possibilitam o monitoramento da resposta ao tratamento

Desvantagens dos testes não treponêmicos:

• Baixa sensibilidade na sífilis primária, latente e tardia

• Resultados falso-positivo para reação cruzada com outras doenças

2.2.Testes treponêmicos:

Estes testes utilizam lisados completos de T. pallidum ou antígenos treponêmicos recombinantes e detectam anticorpos específicos, das classes IgG ou IgM contra componentes celulares dos treponemas.

São os primeiros testes a apresentarem reatividade (aproximadamente 3 semanas após a infecção), sendo muito úteis na sífilis primária, nos casos em que os testes não treponêmicos ainda estão não reagentes e na sífilis tardia, quando a sensibilidade dos testes não treponêmicos também é baixa. Em 85% dos indivíduos estes testes permanecem reagentes por toda a vida, independente do sucesso do tratamento ou do não tratamento. Uma baixíssima porcentagem de indivíduos, em torno de 1% da população, apresenta resultados falso positivos para testes treponêmicos. Estes indivíduos, em sua grande maioria, são portadores da Doença de Lyme

2.2.1. Teste de anticorpos treponêmicos fluorescentes com absorção (FTA-Abs)

É o primeiro teste a apresentar resultado reagente após uma infecção.

É um teste de boa especificidade. Utiliza microscópio de fluorescência.

Cepas do T. pallidum (cepa Nichols) são fixadas à lâmina. Este teste utiliza uma antiglobulina humana marcada com fluoresceína. Se a amostra contiver anticorpos anti-Treponema, estes se ligarão ao antígeno (fixado na lâmina), formando o complexo antígeno/anticorpo. Em seguida a antigamaglobulina humana com fluoresceína se liga a este complexo. Os antígenos T. pallidum poderão, então, ser visualizados utilizando microscópio fluorescente, onde as cepas do Treponema serão visualizadas em uma cor verde brilhante.

2.2.2. Ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA):

Estes testes utilizam suporte sensibilizados com antígenos totais ou componentes antigênicos do T. Pallidum. Havendo anticorpos na amostra é formado o complexo antígeno-anticorpo. Em seguida é adicionado um conjugado composto de IgG de cabra biotinilada anti-humana marcada com estreptavidina-peroxidase (conjugado). Em seguida é adicionado o substrato, para a reação de cor.

A cor formada é diretamente proporcional à quantidade de anticorpos presentes na amostra. É uma reação quantitativa.

2.2.3. Teste imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações:

São utilizadas pérolas revestidas com antígeno do Treponema pallidum. A amostra é adicionada e havendo anticorpos nesta, haverá a formação do complexo antígeno-anticorpo. A reação é revelada após adicionar IgG de cabra anti-humana marcada com ficoeritina. Há outra opção em que se usa, como conjugado, o isoluminol-antígeno. A reação é medida por um fotomultiplicador.

2.2.4. Ensaios de aglutinação

a) Ensaio de hemaglutinação para Treponema pallidum (TPHA)

b) Ensaio de microhemaglutinação (MHA-TP)

Os dois testes acima baseiam-se na aglutinação de anticorpos treponêmicos presentes no soro com hemácias que contenham antígenos de T. pallidum (cepa Nichols).

São reações indiretas, em que o soro do indivíduo, que contém anticorpos anti-Treponema pallidum, se ligam à superfície das hemácias, que contém antígenos de T. pallidum em sua superfície, resultando na hemaglutinação.

c) Ensaio de aglutinação passiva de partículas para Treponema pallidum (TPPA)

É uma reação indireta. Os antígenos do T. pallidum são adsorvidos em partículas de gelatinas. Os anticorpos presentes no soro do indivíduo se ligam aos antígenos adsorvidos na gelatina, formando complexos que aglutinam.

2.2.5 Testes rápidos treponêmicos:

Utiliza a metodologia de imunocromatografia de fluxo lateral ou a de plataforma de duplo percurso (DPP).

Interpretação dos resultados: Estas metodologias utilizam antígenos do T. pallidum e um conjugado composto por antígenos recombinantes do T. pallidum, que são ligados a um agente revelador. Existem duas regiões, uma T (teste), onde os antígenos estão fixados e uma C (controle). Quando se adiciona o material no campo específico, ele se liga ao conjugado e migram até a área T, onde se ligam ao antígeno, formando a reação antígeno-anticorpo-conjugado e a revelação da reação, com o aparecimento de uma linha colorida

Funcionamento do teste rápido de fluxo lateral

Leitura do teste rápido de fluxo lateral

Funcionamento do teste rápido de duplo percurso

Leitura do teste rápido de duplo percurso

Os testes rápidos podem ser realizados por pessoal capacitado, presencialmente ou a distância. Os cursos de capacitação para a realização dos TR distribuídos pelo Ministério da Saúde estão disponíveis no sistema TELELAB de ensino a distância – site www.telelab.aids.gov.br.

2.2.6. Testes específicos para detecção de anticorpos Anti-Treponema pallidum do tipo IgM:

É uma modificação do teste FTA-Abs, em que são identificados somente os anticorpos IgM do Treponema pallidum. Estes testes apresentam pouca sensibilidade (próximo a 50%). As indicações para este teste são para amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) e amostras de recém-nascidos (investigação de sífilis congênita).

Deve-se, sempre, se considerar a fase a doença e as características de cada teste.

Se o diagnóstico for bem recente, provavelmente ainda não tenha havido a soroconversão, sendo assim os testes imunológicos serão negativos, mas se a doença foi diagnosticada por outros métodos, ela deverá ser tratada.

Na sífilis primária os testes não treponêmicos apresentarão baixos títulos, porém os testes treponêmicos terão maior reatividade.

Após tratamento os testes não treponêmicos terão baixos títulos, podendo até negativar, porém os testes treponêmicos continuam com reatividade, com raras exceções.

Quanto mais precoce for o tratamento maiores as chances de o teste negativar. Após tratamento títulos baixos podem permanecer e flutuar, sem que haja necessidade de retratamento

Em caso de aumento dos títulos em 2 ou mais vezes, no teste treponêmico, deve-se considerar a possibilidade de reinfecção.

De acordo com o Ministério da Saúde, em seu Manual Técnico para Diagnóstico da sífilis – 2016, os fluxogramas abaixo devem ser seguidos. O texto abaixo foi integralmente retirado do Manual Técnico para Diagnóstico da sífilis, do Ministério da Saúde, 2016.

Fluxograma 1- Teste de triagem não treponêmico confirmado por teste treponêmico.

Amostra não reagente no teste inicial (não treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra não reagente para sífilis". Se persistir a suspeita clínica de sífilis, deve-se repetir esse fluxograma após 30 dias com a coleta de uma nova amostra para a exclusão do diagnóstico.

Amostra com resultados reagentes nos dois testes (não treponêmico e treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra reagente para sífilis”. Nesse caso, deve-se realizar a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos quantitativos e incluir o título encontrado no laudo final.

Resultado reagente com titulação igual ou inferior a 1/4 no teste não treponêmico e não reagente no teste treponêmico é sugestivo de ocorrência de um resultado falso-positivo no teste não treponêmico. Nesse caso, a amostra tem seu resultado definido como: “Amostra não reagente para sífilis". O laudo deverá conter os resultados de todos os testes realizados com a amostra.

Resultados falso-positivos são associados a várias condições clínicas e estima-se que ocorram em 0,2% a 0,8% dos testes. Quando verificados os títulos dessas amostras, eles geralmente são menores do que 1/4.

Nas raras situações em que o título da amostra for superior a 1/4 no teste não treponêmico e não reagente no teste treponêmico, um teste treponêmico com metodologia diferente do teste anteriormente executado poderá ser realizado. Se este terceiro teste for não reagente, o resultado é definido como“Amostra não reagente para sífilis”. Se este terceiro teste for reagente, o resultado é definido como “Amostra reagente para sífilis”.

Em adição, nas situações em que o título da amostra foi superior a 1/4 no teste não treponêmico, não reagente no teste treponêmico e não houver um teste treponêmico com metodologia diferente do teste anteriormente realizado disponível, o fluxograma deverá ser repetido após 30 dias com a coleta de uma nova amostra, caso persistir a suspeita de sífilis. Isso não deve, no entanto, retardar a instituição do tratamento caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

Fluxograma 2 - Diagnóstico laboratorial reverso de sífilis baseado em testes imunológicos automatizados

Amostra não reagente no teste inicial (treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra não reagente para sífilis”. Se persistir a suspeita clínica de sífilis, deve-se repetir esse fluxograma após 30 dias para a exclusão do diagnóstico.

Amostra com resultados reagentes nos dois testes (treponêmico e não treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra reagente para sífilis”. Nesse caso, deve-se realizar a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos quantitativos e incluir o título encontrado no laudo final.

Em amostras que apresentarem resultados discordantes entre o teste treponêmico e o teste não treponêmico, deve-se realizar um terceiro teste. Esse terceiro teste deve ser um teste treponêmico com metodologia diferente do primeiro teste treponêmico realizado, podendo ser teste rápido, FTA-Abs, TPPA, TPHA ou MHA-TP. Essa conduta é importante para descartar a possibilidade de que tenha ocorrido um resultado falso-positivo no teste treponêmico. A literatura relata maior ocorrência de resultados falso-positivos nos testes Elisa, quando comparados com os outros testes treponêmicos (SENA; WHITE; SPARLING, 2010).

Quando o resultado for reagente somente no primeiro teste treponêmico, e não reagente nos outros dois testes (teste não treponêmico e no segundo teste treponêmico), considera-se que o primeiro teste apresentou resultado falso-positivo, e o resultado final da amostra e definido como: “Amostra não reagente para sífilis”. O laudo deverá conter todos os resultados dos testes realizados com a amostra. Se persistir a suspeita de sífilis, o fluxograma deverá ser repetido após 30 dias com a coleta de uma nova amostra. Isso não deve, no entanto, retardar a instituição do tratamento caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.Quando o resultado for reagente nos dois testes treponêmicos e não reagente no teste não treponêmico, o resultado final da amostra sera definido como: “Amostra reagente para sífilis”. No laudo devem constar todos os resultados dos testes realizados, inclusive o resultado não reagente do teste não treponêmico. Nesse caso, devem-se considerar as seguintes possibilidades:

1. O teste não treponêmico não foi capaz de detectar os anticorpos da amostra, por tratar-se de infecção muito recente;

2. Trata-se de uma cicatriz sorológica pós-tratamento;

3. Pode ter ocorrido um resultado falso-negativo no teste não treponêmico.

Deve-se verificar, portanto:

1 - Se o individuo foi recém-infectado, realizou a testagem antes da soroconversão e por isso apresentou resultado não reagente no teste não treponêmico. Nesse caso, a testagem de uma nova amostra após 30 dias provavelmente permitirá a conclusão diagnóstica, pois deverá ocorrer a soroconversão e o teste não treponêmico apresentará resultado reagente. Caso esse seguimento não seja possível, sugere-se realizar o tratamento.

2 - Se o individuo possui histórico de sífilis e registro de tratamento pregresso. Em caso afirmativo, a amostra desse indivíduo poderá apresentar resultados discordantes entre os testes treponêmicos e não treponêmicos, sem que haja indicação de retratamento. Nesse caso, trata-se de cicatriz sorológica.

Fluxograma 3 - Diagnóstico da sífilis com a utilização de testes rápidos Treponêmicos

Amostra não reagente no teste inicial (treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra não reagente para sífilis”. Se persistir a suspeita clínica de sífilis, deve-se repetir esse fluxograma após 30 dias para a exclusão do diagnóstico.

Amostra com resultados reagentes nos dois testes (teste rápido treponêmico e teste não treponêmico) tem seu resultado definido como: “Amostra reagente para sífilis”. Nesse caso, deve-se realizar a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos quantitativos e incluir o título encontrado no laudo final.

Situações especiais:

Nas situações de resultado reagente no teste rápido treponêmico, em que há suspeita de sífilis e o teste não treponêmico não estiver disponível no serviço, principalmente nos casos de gestante, o tratamento deve ser realizado imediatamente e monitorado conforme o “Protocolo Cínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção de Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais”(PCDT-TV) (BRASIL, 2015b), disponível em: <http://www.aids.gov.br/publicacoes>.

Em amostras que apresentarem resultados discordantes entre o teste rápido treponêmico e o teste não treponêmico, deve-se sempre que possível realizar um terceiro teste. Esse terceiro teste deve ser um teste treponêmico com metodologia diferente do primeiro teste treponêmico realizado, podendo ser: FTA-Abs, TPPA, TPHA ou MHA-TP. Essa conduta e importante para descartar a possibilidade de que tenha ocorrido um resultado falso-positivo no teste treponêmico.

Quando o resultado for reagente nos dois testes treponêmicos e não reagente no teste não treponêmico, o resultado final da amostra será definido como: “Amostra reagente para sífilis”. No laudo devem constar todos os resultados dos testes realizados, inclusive o resultado não reagente do teste não treponêmico.

Em situações ou locais em que não seja possível realizar o terceiro teste, o resultado será definido como “Amostra com resultado indeterminado para sífilis”. O laudo deve conter todos os resultados dos testes realizados com a amostra. A critério médico, o fluxograma deverá ser repetido após 30 dias com a coleta de uma nova amostra. Isso não deve, no entanto, retardar a instituição do tratamento caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido. É importante avaliar a ocorrência das seguintes situações:

1. O teste não treponêmico não foi capaz de detectar os anticorpos da amostra, por tratar-se de infeção muito recente;

2. Trata-se de uma cicatriz sorologica pos-tratamento;

3. Pode ter ocorrido um resultado falso-negativo no teste não treponêmico.

Deve-se verificar, portanto:

1 - Se o individuo foi recém-infectado, realizou a testagem antes da soroconversão e por isso apresentou resultado não reagente no teste não treponêmico. Nesse caso, a testagem de uma nova amostra apos 30 dias provavelmente permitirá a conclusão diagnóstica, pois deverá ocorrer a soroconversão e o teste não treponêmico apresentará resultado reagente. Isso não deve, no entanto, retardar a instituição do tratamento caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido

.2 - Se o indivíduo possui histórico de sífilis e registro de tratamento pregresso. Em caso afirmativo, a amostra desse indivíduo poderá apresentar resultados discordantes entre os testes treponêmicos e não treponêmicos, sem que haja indicação de retratamento. Nesse caso, trata-se de cicatriz sorológica.

Considerações finais:

Indivíduos com diagnóstico de sífilis devem ser tratados imediatamente.

Informações sobre o tratamento para sífilis estão disponíveis no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral as Pessoas com infeccções Sexualmente Transmissíveis” (BRASIL, 2015a), disponível em:<http://www.aids.gov.br/publicacoes>.

Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e, na população geral, a cada três meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano.

É indicação de sucesso de tratamento a ocorrência de diminuição dos títulos em torno de duas diluições em três meses, e três diluições em seis meses após a conclusão do tratamento – por exemplo, quando o título da amostra era de 1:64 e cai para 1:16 no exame de controle pós-tratamento. A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) durante um ano após o tratamento, quando descartada nova exposição durante o período analisado, indica sucesso do tratamento.

A persistência de títulos baixos denomina-se cicatriz ou memória sorológica e pode durar anos ou a vida toda. Indivíduos com títulos altos constantes devem permanecer em acompanhamento trimestral (JANIER et al., 2014) e um novo tratamento deve ser realizado se houver ocorrido nova exposição de risco.

Caso haja uma elevação de títulos em duas diluições ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64), deve-se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos, deve ser instituído um novo tratamento, estendido às parcerias sexuais, quando necessário.

Os testes treponêmicos não devem ser utilizados para o monitoramento da resposta ao tratamento. Esses testes não permitem a realizacão de titulação e espera-se que permaneçam reagentes por toda a vida do indivíduo, sem, contudo, indicar falha do tratamento.

A principal medida profilática é o uso de preservativos para qualquer atividade sexual (vaginal, anal ou oral).

Ainda é um desafio para o Brasil. Um dos grandes desafios paras áreas de Vigilância e Assistência é a baixa cobertura das gestantes, o preconceito, a falta de educação sexual, a dificuldade em se comunicar o parceiro para que este também procure tratamento, e a falta de informação dos indivíduos quanto à gravidade da doença, fazendo com que grande parcela não procure atendimento médico.

Por Rosiane e Silva Menezes Ferrão

*Farmacêutica-Bioquímica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

*Especialista em Análises Clínicas pela Universidade São Francisco (USF)

Bibliografia:

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