ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA - APLV

SOBRE A APLV

Reação adversa a alimento (RAA) é qualquer reação que ocorre após a ingestão de um alimento.

Alergia alimentar (AA) é uma reação adversa a alimento em que há envolvimento do sistema imunológico. É desencadeada por uma resposta exagerada à administração de um alimento quando a barreira imunológica é quebrada. É definida pelo National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID), parte do National Institutes of Health (NIH), EUA, como: “Resposta imunológica adversa reprodutível que ocorre à exposição de um dado alimento, que é distinta de outras RAAs, tais como intolerância alimentar, reações farmacológicas e reações mediadas por toxinas”.

A alergia alimentar pode ser mediada por Imunoglobulina E (IgE), não mediada por IgE (com envolvimento de células T), ou pode ser mista.

As alergias alimentares mediadas por IgE têm o diagnóstico mais fácil e mecanismo imunológico mais bem esclarecido.

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a alergia mais comum em crianças de até 24 meses. É uma reação do sistema imunológico principalmente à proteína caseína, que é a proteína do coalho, e à alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina, que são as proteínas do soro. Mesmo crianças com alimentação restrita ao leite materno podem desenvolver a alergia devido à passagem das proteínas do leite de vaca pelo leite materno.

Alérgenos do leite de vaca são designados a partir do nome científico da vaca, em latim, Bos domesticus, e incluem Bos d 4 (α-lactalbumina), Bos d 5 (β-lactoglobulina), Bos d 6 (albumina sérica) e Bos d 8 (caseína)

A tecnologia tem avançado e tem permitido o estudo dos epítopos dos alérgenos alimentares. Epítopo é a porção da proteína capaz de estimular a resposta imunológica. Foi identificado, segundo a estrutura conformacional terciária, que epítopos lineares, como é o caso da caseína, levam a maior chance de persistência da alergia, e epítopos conformacionais, que são os presentes no soro - alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina - toleram mais alimentos submetidos após cozimento ou parcialmente hidrolisados. Isto justifica a maior tolerância ao leite cozido em alguns pacientes.

EPIDEMIOLOGIA

No Brasil não há dados nos registros nos sistemas de informação do Ministério da Saúde referente ao número de crianças com APLV. Em países desenvolvidos a prevalência de crianças com até os dois anos de idade com APLV oscila de 0,3% a 7,5%, sendo que apenas 0,5% estão em aleitamento materno.

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco para APLV não estão bem estabelecidos.

Fatores como carga genética (filhos de pais alérgicos possuem 75% de chances de desenvolver a alergia), gênero, etnia, polimorfismos genéticos, mudanças dietéticas, e até uma hipótese da higiene (redução de exposição a agentes infecciosos, parasitas, hábitos de limpeza, entre outros, tornam os indivíduos menos expostos a infecções e levam a alterações no sistema imunológico). Estes fatores estão relacionados com risco para alergia alimentar.

REAÇÃO CRUZADA

Reação cruzada acontece porque as proteínas do leite de diferentes mamíferos apresentam estrutras muito semelhantes, o que favorece a ligação de anticorpos nessas porções.

Devido a estas reações cruzadas, substituições do leite de vaca por leite de outro mamífero não é indicado.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As APLVs mediadas por IgE têm manifestações clínicas imediatas, em até 2 horas após o contato com o alérgeno, e podem envolver mais de um sistema ou órgão.

* Envolvimento isolado do aparelho respiratório é raro e em casos mais graves pode haver comprometimento cardiovascular.

* Reações anafiláticas são raras, mas dispensam atenção especial.

* Manifestações cutâneas são bem comuns, entre elas a urticária e o angioedema.

* Manifestações gastrointestinais se caracterizam por dor abdominal seguida por náusea, vômito e diarreia em até 2 horas após a ingestão do leite.

* Manifestações do sistema respiratório compreendem manifestações nasais como obstrução, coriza, prurido e espirros e podem estar associados a sintomas oculares.

Já as APLVs não mediadas por IgE têm manifestações tardias, entre duas horas a dias, e as manifestações mais comuns estão relacionadas ao trato gastrointestinal.

Fonte: M.S. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV)

Estima-se que 80% dos pacientes com alergia a proteína do leite de vaca no primeiro ano de vida já tenham desenvolvido tolerância até os 5 anos.

DIAGNÓSTICO

Quando da suspeita de APLV deve-se atentar para as manifestações clínicas e exame físico.

Podem ser realizados testes de provocação oral, dieta de restrição, testes para detecção de IgE específica in vivo (teste cutâneo de hipersensibilidade imediata) e in vitro (determinação sérica das imunoglobulinas específicas para as proteínas do leite de vaca), como complemento ao diagnóstico. O diagnóstico é feito pelo médico alergologista ou gastroenterologista.

A determinação das IgEs específicas são particularmente importantes quando o teste cutâneo é contraindicado. A caseína está mais relacionada às manifestações persistentes e é um bom marcador para diferenciar indivíduos que toleram ou não o leite processado.

A IgE específica para as proteínas do leite de vaca acima de 15 KU/L para maiores de 2 anos e acima de 5 KU/L para menores de 2 anos confirmam o diagnóstico em 95% dos casos, porém resultados negativos não excluem a doença, por este motivo a determinação da IgE específica para o leite de vaca deve ser usado com cautela e é complementar, quando outros testes são indeterminados ou de difícil determinação.

APLV X INTOLERÂNCIA À LACTOSE

APLV e intolerância à lactose às vezes são confundidas por apresentarem alguns sinais semelhantes, como gases e diarreia, porém são patologias bem distintas.

Enquanto a APLV envolve o sistema imunológico, a intolerância à lactose é uma reação adversa não imunológica. A intolerância à lactose ocorre devido à deficiência da enzima lactase, responsável por digerir a lactose em glicose e galactose.

E existe uma característica diferencial clássica: a APLV geralmente acomete bebê de até 2 anos e a intolerância à lactose raramente acomete crianças com menos de 5 anos.

A intolerância à lactose tem muitas causas e a mais comum é a hipolactasia, que pode ser:

* Hipolactasia primária do adulto: acontece quando a produção da lactase diminui progressivamente com a idade e a digestão da lactose vai se tornando mais difícil, e a lactose não digerida acaba sendo digerida e fermentada pelas bactérias intestinais.

* Hipolactasia secundária: acontece por comprometimento intestinal por doença inflamatória ou infecciosa, dificultando o metabolismo e a produção da lactase, com consequente deficiência no metabolismo da lactose. Nestes casos a hipolactasia geralmente é transitória.

* Hipolactasia congênita: é bastante rara e os sintomas são severos e aparecem logo nas primeiras semanas de vida.

Por Rosiane e Silva Menezes Ferrão

*Farmacêutica-Bioquímica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

*Especialização em Análises Clínicas pela Universidade São Francisco (USF)

Bibliografia:

1 - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, e

Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Guia prático de diagnóstico e tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca mediada por IgE. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 35. N° 6, 2012

2 - Filho, Wilson Rocha; Scalco, Mariana Faria. Pinto, Jorge Andrade. Alergia à proteína do leite de vaca. Rev Med Minas Gerais 2014; 24(3): 374-380.

3 - Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV). Rev Invest Clin Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72

4 - Lab Rede – Laboratório de Referência em Diagnósticos Especializados. Alergia alimentar. Lab.com. Informativo Digital n° 1. Dezembro de 2016.

5 - MS - Ministério da Saúde - CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do SUS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV). Disponível em http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2017/Relatorio_PCDT_APLV_CP68_2017.pdf

6 - Nestlé. Intolerâcia à proteína do leite de vaca. Disponível em: www.nestlehealthscience.com.br/cuidados-com-a-saude/alergia-alimentar/alergia-a-proteina-do-leite-de-vaca#:~:text=O%20APLV%20é%20uma%20alergia,imune%20resultando%20em%20sintomas%20alérgicos. Último acesso em 25/05/2022

7 - SBP – Sociedade Brasileria de Pediatria - Alergia ao leite de vaca. Disponível em : https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/doencas/alergia-ao-leite-de-vaca/. Último acesso em 25/05/2022.