Diagnóstico Laboratorial da Hipovitaminose D

SOBRE A VITAMINA D

A vitamina D é uma substância diferenciada,pois apesar de ser classificada como vitamina ela é produzida pelo nosso organismo, através da pele, uma pequena parte é obtida através da alimentação e também funciona como um hormônio.

É de fundamental importância para a homeostase do cálcio e do fósforo, e para o desenvolvimento e manutenção do tecido ósseo. Porém, estudos mais recentes indicam que a vitamina D também está envolvida em diversos processos celulares vitais, como diferenciação e proliferação celular; secreção hormonal, por exemplo a insulina, onde baixos níveis de vitamina D parecem afetar a resposta insulínica ao estímulo da glicose; assim como no sistema imune e em diversas doenças crônicas não transmissíveis.

PRINCIPAIS FONTES DE VITAMINA D

- Pele, em resposta à luz solar – a exposição à luz solar deve ser de 15 a 20 minitos, por 3 vezes na semana, para indivíduos de pele clara, e aproximadamente três vezes mais para indivíduos de pele escura. O horário ideal para essa exposição é de 10 às 15 horas, devido ao ângulo de incidência da luz solar. Indivíduos com pele ou olhos muito claros não têm essa indicação, sendo necessária a suplementação, caso necessário;

- Pequena quantidade obtida através da alimentação, como: - óleo de peixe, gema de ovo, salmão selvagem (um dos alimentos mais ricos em vitamina D), cogumelos que estão mais expostos à luz solar,

- Caso necessário poderão ser usados, por indicação médica, os suplementos alimentares.

FUNÇÕES DA VITAMINA D

- Aumento da absorção intestinal de cálcio;

- Mobilização do cálcio a partir do osso, na presença de PTH;

- Aumento da reabsorção renal de cálcio no túbulo distal;

- Modulação da secreção de PTH;

- Função muscular;

- Outras:

- Inibição da síntese de colágeno tipo 1;

- Indução da síntese de osteocalcina;

- Promoção da diferenciação, in vitro, de precursores celulares monócitos-macrófagos em osteoclastos;

- Ações não calcêmicas, mediadas pelo receptor de vitamina D (RDV):

- proliferação e diferenciação celular;

- Imunomodulação.

COMO A VITAMINA D EXERCE SUAS FUNÇÕES BIOLÓGICAS

A vitamina D exerce sua função biológica através de receptores de vitamina D (RVD) que regulam a transcrição do DNA em RNA.

Os efeitos da vitamina D se dão após a sua ligação a esses receptores, e estudos identificaram a presença desses receptores não só no intestino e nos ossos mas também no cérebro, próstata, mama, cólon, células do sistema imunitário, do músculo liso vascular e em miócitos cardíacos, indicando, assim, que a hipovitaminose D não se relaciona somente a doenças ósseas, mas também a doenças cardiovasculares, hipertensão, neoplasias, diabetes, esclerose múltipla, demência, artrite reumatoide, doenças infeciosas.

METABOLISMO DA VITAMINA D

Por ação dos raios UV-B, é produzida na pele, a partir da clivagem do 7 desidrocolesterol, a pré-vitamina D3. Esta, por sua vez, sofre um rearranjo molecular, dependente de temperatura, se transformando em Vitamina D3 (colecalciferol), e sofre também um processo de isomerização formando os subprodutos luminosterol e o taquisterol, que são produtos biologicamente inativos, porém muito importantes para se evitar a superprodução de vitamina D após longos períodos de exposição ao sol.

Pela dieta são ingeridas as Vitamina D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol) em pequenas quantidades, responsáveis por aproximadamente 20% das necessidades corporais, mas que têm importância em idosos, habitantes de climas temperados e hospitalizados.

Essas vitaminas, ligadas a proteínas ligadoras de vitamina D ou em menor quantidade à albumina são levadas ao fígado, onde, através da enzima 25 hidroxilase sofrem um processo de hidroxilação se transformando na 25 Vitamina D - 25(OH)VD. Essa é a principal vitamina D circulante, tem uma meia-vida de 2 a 3 semanas, porém é biologicamente inativa.

A 25(OH)VD se dirige aos rins, principalmente, mas também a outros tecidos, onde sob a ação da alfa 1 hidroxilase sofrem outra hidroxilação, se transformando em 1,25 dihidroxivitamina D - 1,25 (OH)VD, que é a forma ativa da vitamina, porém tem uma meia-vida curta, em torno de 6 a 8 horas.

A alfa 1 hidroxilase nos rins é dependente dos níveis de PTH, dos níveis de 1,25(OH)VD e da ingestão de cálcio e fósforo. Já em outros tecidos e células a enzima é dependente da produção de citocinas, de fatores de crescimento e dos níveis de Vitamina D.

DEFICIÊNCIA DA VITAMINA D

A deficiência de Vitamina D induz consequências clínicas no tecido ósseo e muscular, levando à osteomalácia, osteoporose, além de aumentar o risco de quedas e fraturas.A alta prevalência de hipovitaminose D está associada principalmente com a idade acima de 60 anos, maior latitude, inverno, maior pigmentação da pele, menor exposição solar, presença de doenças crônicas, hábitos alimentares, gestação, lactação e ausência de alimentos fortificados com vitamina D.A hipovitaminose D leva à diminuição de cálcio, que por sua vez estimula a paratireoide a produzir PTH para que este estimule a produção de cálcio. Este processo leva a um hiperparatireoidismo secundário.Porém, nesses casos o PTH age nos ossos, promovendo a liberação de cálcio dos ossos para a corrente sanguínea, levando assim à perda de massa óssea e consequentemente podendo levar à fraturas.

Um esquema pode ser observado na figura 2.

Em situações de baixa acentuada da vitamina D, menor que 10 ng/mL, pode ocorrer o raquitismo na criança ou a osteomalácia no adulto. Como consequência da baixa acentuada de vitamina D pode-se ter: dor óssea, fraqueza muscular, deformidades ósseas e fraturas.

De acordo com o posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, de 2018, um determinado grupo, considerado de risco, deve manter os valores de Vitamina D entre 30 e 60 ng/mL. Este grupo de risco inclui:

- Idosos – acima de 60 anos;

- Indivíduos com fraturas ou quedas recorrentes;

- Gestantes e lactantes;

- Osteoporose (primária e secundária);

- Doenças osteometabólicas, tais como raquitismo, osteomalácia, hiperparatireoidismo;

- Doença Renal Crônica;

- Síndromes de má-absorção, como após cirurgia bariátrica e doença inflamatória intestinal;

- Medicações que possam interferir com a formação e degradação da vitamina D, tais como: terapia antirretroviral, glicocorticoides e anticonvulsivantes;

- Neoplasias Malignas;

- Sarcopenia;

- Diabetes;

- Indivíduos que não se expõem ao sol ou que tenham contraindicação à exposição solar*;

- Obesidade*;

- Indivíduos com pele escura*.

* Situações em que a dosagem está indicada mas não existem evidências para a manutenção de valores acima de 30 ng/ml.

Não há indicação para triagem populacional quanto à vitamina D. Somente nas condições/doenças listadas acima deve-se realizar a determinação da vitamina e relacionar os dados com a história clínica, exame físico e exames complementares

POR QUE SE DETERMINA A 25 VITAMINA D E NÃO A 1,25 VITAMINA D

Apesar de a vitamina D ativa ser a 1,25 (OH)VD, a dosagem da vitamina deve ser feita pela 25(OH)VD, já que:

- a 1,25(OH)VD tem uma meia vida muito baixa, apenas de 6 a 8 horas, enquanto a meia vida da 25(OH)VD é de 2 a 3 semanas.

- a concentração da 1,25(OH)VD é de aproximadamente 1.000 vezes menor que ada 25(OH)VD.

Além destes fatores, quando há diminuição da 1,25(OH)VD, há um aumento da produção de PTH, que por sua vez estimula os rins a produzirem mais 1,25(OH)VD. Sendo assim, neste momento pode estar havendo uma diminuição de 25(OH)VD, porém um aumento ou valores normais de 1,25(OH)VD.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Existem várias metodologias para o diagnóstico laboratorial da Vitamina D, tanto da 25(OH)VD quanto da 1,25(OH)VD: ensaios imunoenzimáticos, radioimunoensaio, quimioluminescência, eletroquimioluminescência. Estes ensaios estão disponíveis para os laboratórios clínicos e não exigem metodologia avançada.

A metodologia considerada ouro é a cromatografia líquida de alta performance com detecção violeta ou acoplada à espectrometria de massa, porém existem limitações para o uso corriqueiro no laboratório clínico, como alto custo, equipamentos e profissionais especializados.

Há uma dificuldade em correlacionar os diferentes métodos. Resultados obtidos de diferentes metodologias devem ser realinhados.

O posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, de 2020, alterou os valores de referência para 25(OH)VD e propôs um modelo de laudo:

- Deficiência: < 20 ng/mL;

- Valores normais para a população geral: de 20 a 60 ng/mL;

- Valores ideais para população de risco*: de 30 a 60 ng/mL;

- Risco de intoxicação: > 100 ng/mL.

* Entende-se por população de risco: idosos (acima de 65 anos), gestantes, indivíduos com fraturas e quedas frequentes, pós-cirurgia bariátrica, em uso de fármacos que interferem no metabolismo da vitamina D, doenças osteometabólicas (osteoporose, osteomalácia, osteogênese imperfeita, hiperparatireoidismo primário e secundário), sarcopenia, diabetes mellitus tipo 1, doença renal crônica, insuficiência hepática, anorexia nervosa, síndrome de má absorção e câncer.

Por Rosiane e Silva Menezes Ferrão

*Farmacêutica-Bioquímica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

*Especialização em Análises Clínicas pela Universidade São Francisco (USF)

Bibliografia:

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2 – CASTRO, Luiz Cláudio Gonçalves. O sistema endocrinológico vitamina D. Arq Endocrinol Metab vol.55 no.8 São Paulo Nov. 2011. Disponível em https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302011000800010&script=sci_arttext&tlng=pt. Último acesso em 19/05/2020

3 – MARQUES, Cláudia Diniz Marques e cols. A importância dos níveis de vitamina da nas doenças autoimunes. Rev. Bras. Reumatol. vol.50 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2010. Disponível em https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042010000100007&script=sci_arttext&tlng=pt. Último acesso em 18/05/2020

4 – Posicionamento oficial da da sociedade brasileira de patologia clínica / medicina laboratorial e da sociedade brasileira de endocrinologia e metabologia. Intervalos de referência da vitamina D – 25(OH)D.Atualização 2018. Disponível em http://www.sbpc.org.br/noticias-e-comunicacao/novos-intervalos-de-referencia-de-vitamina-d/. Último acesso em 17/05/2020

5 – SILVA, Bárbara C. Carvalho e cols. Prevalência de Deficiência e Insuficiência de Vitamina D e sua Correlação com PTH, Marcadores de Remodelação Óssea e

Densidade Mineral Óssea, em Pacientes Ambulatoriais. Arq Bras Endocrinol Metab vol.51 no.3 São Paulo Apr. 2007. Disponível em https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302007000300012&script=sci_arttext. Último acesso em 15/05/2020.

6 - SCHCH , Natielen Jacques; GARCIA, Vivian Cristina; MARTINI, Lígia Araújo. Vitamina D e doenças endocrinometabólicas. Arq Bras Endocrinol Metab vol.53 no.5 São Paulo July 2009. Disponível em https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302009000500015. Último acesso em 16/05/2020.

7 - PebMed. Nova recomendação de laudo para a vitamina D – 25(OH)D. Disponível em https://pebmed.com.br/nova-recomendacao-sobre-modelo-de-laudo-laboratorial-para-a-vitamina-d-25ohd/, atualizado em 07/07/2020. Último acesso em 22/09/2020